Усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов



                           
 
   
 
 
   
   
   
 
 
       
 
 
 
     
 
 
   


I

Повышение про­ницаемости мем­бран

Повреждение мембран клеток с их частичной или полной деструкци­ей

^

Выход из лизосом их гидролаз


I

Повреждение печеноч­ных макрофагов

I

Освобождение фактора некроза опухоли и интерлейкина-1

Развитие воспалительной и им­мунной реакции в печени

Образование аутоантител и ауто-сенсибилизированных Т-киллеров


Аутоаллергическое повреж­дение гепатоцитов

Рис. 3 Л 0.1. Общий патогенез формирования печеночной недостаточности.

Нарушение участия печени в углеводном обменезаключается в следующем:

■ гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гли­коген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;

■ гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов пре­вращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности - неустой­чивый уровень глюкозы в плазме крови.

Нарушение участия печени в липидном обменехарактеризуется снижением спо­собности гепатоцитов:

■ превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в ме­нее атерогенный эстерифицированный холестерин;

■ образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП);


■ образование холестериновых и пигментных камней: черные - билирубинат каль­
ция, коричневые - билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихоле-
вая, таурохрлевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестери­на в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обменевключает:

■ диспротеинемия ^снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов; гипоальбуминемия и гипоонкия крови на стадии развития пор­тальной гипертензии способствует развитию асцита;

■ уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, про-акцелерина, проконвертина) ~> развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функ-циипечени);

■ снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови со-держания мочевины; дефицит а-кетоглутаровой кислоты -> снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментовзаключается в уменьшении секреции в кровь ферментов (холинэетеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных фер­ментов: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминовзаключается в следующем:

■ снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Б, Е, К;

■ уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные вита­мины и коферменты.

Портальная гипертензии- синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии явля­ется механическое препятствие оттоку крови.

В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипер­тензии:

1. Постгепатическая (надпеченочная)связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене, проксимальнее места впадения в нее пече­ночной вены: синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней по­лой вены, повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердеч­ной недостаточности.

2. Внутрипеченочнаясвязана с блоком в самой печени: циррозы печени, веноокклюзи-онная болезнь, метостатическое поражение печени и др.

3; Прегепатическая (подпеченочная)связана с препятствием в стволе воротной вены или в ее крупных ветвях (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухо-льюит.д.).

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллате-ралей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней по-


лой вены. Перегрузка кровью венозных коллатералей сопровождается их варикозным расширением и увеличением вероятности тяжелых кровотечений.

Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы означает частичное функ­циональное выключение печени и имеет весьма негативные последствия {бактериемия -результат выключения ретикуло-эндотелиальной сети печени, что обусловливает повы­шенный риск "метастатической" инфекции; эндотоксемия - отравление организма про­дуктами гниения и брожения в кишечнике; гиперантигенемия - перегрузка иммунной сис­темы организма антигенным материалом из кишечника).

С повышением давления в воротной вене связано образование асцита— водянка брюшной полости.

Факторы, способствующие образованию асцита:

1. Портальная гипертензия.

2. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

3. Падение онкотического давления плазмы (снижение синтеза альбуминов печенью).

4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

5. Изменение гормонального обмена (вторичный альдостеронизм по причине 4< инакти­вации альдостерона в гепатоцитах).

6. Порочный круг: скопление жидкости в брюшной полости (асцит) -» 4<ОЦК -» ишемия почек ~> активация РААС.

///. Нарушение барьерной и детоксикационной функции печени. Патоге­нетические варианты желтух. Нарушение антитоксической функции печени характеризуется;

1.Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаве­рин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.).

2. Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов.

Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).

Желтухапроявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина.

Для правильной дифференциальной диагностики желтух необходимо знать фундамен­тальные физиологические основы образования и экскреции билирубина.

Метаболизм билирубина.

Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80% - при разрушении тема эритроцитов, 20% -' при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, ткане­вые цитохромы. Схематично метаболизм билирубина представлен на рисунке 3.10.2.

В РЭС микросомальный фермент - гемоксигеназа - превращает гем в биливердин, который под действием биливердинредуктазы превращается в свободный билирубин. Об­разовавшийся в результате этих реакций гемобилирубин, свободный, непрямой, неконъю-гированный билирубин транспортируется кровью при помощи альбумина. Он циркулирует в крови, в том числе и кровеносных капиллярах печени. Этот билирубин дает непрямую реакцию с диазореактивом Ванденберга, не проходит через почечньш фильтр, обладает токсическими свойствами (липофильное соединение)


БЕЛОК

СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН

БИЛИРУБИН - ГЛОБИН

РЕТИК&10-ЭНД0Ш1И -АЯЬНАЯ СИСТЕМА

килИРУБИН-ГЛОБИН -^—шнусоиды

БИЛИРУБИН--ГЛЮКУРОНИД печеночиая^петка.

ГЕМОЛИЗ

СТЕРКОБИЛИН Рис. 3.10.2. Метаболизм билирубина [по Салупере В.П., 1988].


Из кровеносных капилляров свободный билирубин захватывается гепатоцитами и под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяет одну или две молекулы глюкуроновой кислоты, превращаясь в билирубжмоно- или диглюкуронид (БДГ), холеби-лирубин, связанный, прямой, коньюгированный билирубин. Этот билирубин растворим в воде, дает прямую реакцию с диазореактивом Ванденберга.

Вместе в желчью БДГ поступает во внепеченочные желчные ходы и затем в двена­дцатиперстную кишку и кишечник. Здесь он превращается в два пигмента - уробилиноген (У Б, мезобилиноген) и стеркобилиноген (СБ). У Б всасывается обратно в кровь, по пор­тальной системе попадает в гепатоциты и вновь превращается в основной своей массе в БДГ.

Очень малая часть УБ поступает в общий кровоток, фильтруется в почках и выде­ляется с мочой, где его можно определить лишь с помощью тонких исследований (приме­няемый в клинической лабораторной практике метод не позволяет определить уробилино­ген в моче в физиологических концентрациях).

СБ выделяется из организма с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Часть БДГ всасывается и через портальную систему доставляется в печень, где из него образуются ди- и трипирролы —* через полую вену попадают в мочу (следы) и экскретируются в со­ставе желчи.

Таким образом, в норме в крови концентрация билирубина составляет 8-20 ммоль/л, в основном за счет свободного билирубина, в моче билирубин и уробилин не оп­ределяются, в кале определяется стеркобилин.

Надпеченочная (гемолитическая)желтуха.

Причины (см. раздел «Гемолитические анемии»).

Гемолиз -» в РЭС повышен распад эритроцитов -» увеличивается концентрация свободного билирубина в крови -> повышенное количество поступает в печень -» образу­ется больше, чем в норме БДГ, который в большем количестве поступает в желчные пути


и, далее в кишечника -» образуется большее количество УБ и СБ -^> УБ в большей кон­центрации поступает в печень, далее в кровь и выделяется с мочой, в кале повышается со­держание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержа­ние билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного били­рубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.

Этиология: желчнокаменная болезнь; воспаление желчевыводящих путей; обтура-ция желчевыводящих путей гельминтами; компрессирующие и обтурируюшие желчные протоки опухоли.

Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки -> желчь и находящийся в ней БДГ задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, далее в гепатоциты и кровь -» в крови повышается содержание БДГ -> в силу растворимости в воде БДГ проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой.

В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови по­вышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче оп­ределяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).









Последнее изменение этой страницы: 2017-02-08; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su не принадлежат авторские права, размещенных материалов. Все права принадлежать их авторам. Обратная связь